Síndrome De Angelman
Detección temprana a través del electroencefalograma
Galo Pesántez Cuesta, Mónica Ríos de Pesántez1, Daniela Bettio2 y Bernardo Dalla Bernardina3
El Síndrome de Angelman (SA) es un desorden genético causado por una delección del cromosoma 15 (1) descrito inicialmente por Harry Angelman en 1965 (2). Se caracteriza por la presencia de retardo mental severo, epilepsia y risa paroxística, ausencia casi total del lenguaje, hiperactividad, ataxia y algunas particularidades morfológicas: microcefalia, braquicefalia, boca exageradamente amplia, excesiva separación de los dientes, protrución lingual y prognatismo (3). Crisis epilépticas están presentes en el 90% de los casos, siendo predominantes las mioclónicas y se exacerban durante ciertos períodos, asociándose un reducido desnivel de vigilancia. Esto podría corresponder a un «transitorio status epilepticus mioclónico» (4). Otros tipos de crisis también ocurren.
El diagnóstico puede ser difícil en niños pequeños, cuando las principales características del síndrome están ausentes, pero el electroencefalograma puede ser de gran ayuda en su temprana detección. En el caso que estamos presentando, el análisis del patrón electroencefalográfico nos ayudó a establecer tempranamente el diagnóstico (3,5 meses de edad).
Nosotros hemos reconocido en la mayoría de los casos, desde los primeros meses de vida, alteraciones de la actividad eléctrica cerebral, inusuales para esta edad. Ésta es caracterizada por la presencia de actividad theta alto voltaje, mezclada con prolongadas secuencias de ondas delta anguladas, pudiendo además parecer puntas pequeñas (5).
Reporte del caso
La paciente, es la segunda hija de una mujer gestante de 36 años, quien tuvo tres embarazos, dos hijos vivos y un aborto. Su historia familiar es negativa para problemas del sistema nervioso.
El embarazo fue complicado por amenaza de aborto a las 16 semanas de gestación por lo que requirió reposo en cama. La madre recibió ácido fólico y vitaminas durante el embarazo.
Parto espontáneo a las 40 semanas de gestación, céfalo-vaginal. El líquido amniótico mostraba presencia de meconio. Apgar de 7/9 al 1 y 5 minutos respectivamente. El peso al nacimiento fue de 3kg (percentil 25-50), longitud 48 cm (25-50 percentil), circunferencia cefálica 34 cm (percentil 50).
Su desarrollo fue lento desde el inicio. Su madre describía a la niña como muy quieta, muy pacífica. Ella empezó a sonreír a los dos meses de edad, pero no existió sonrisa social sino sobre los 3 meses de edad. A los tres y medio meses de edad, coincidiendo con un desorden respiratorio infeccioso, la niña presentó un episodio de hipotonía asociado con nausea y vómito de una duración de 30 segundos. No existieron características físicas especiales.
El electroencefalograma en vigilia realizado a este tiempo mostró una actividad inhabitual, caracterizada por la presencia de elementos lentos de alto voltaje localizados predominantemente sobre las regiones posteriores de los dos hemisferios (Fig. 1a). Durante el sueño no-REM existió una escasa representación de las figuras paroxísticas fisiológicas así como un incremento de los componentes theta delta asociados a puntas de pequeña amplitud (Fig. 1b); estos hallazgos hicieron que planteáramos el diagnóstico de Síndrome de Angelman.
Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Facultad de Psicología.
E-MAIL: gbpesantez@ puceuio.puce.edu.ec.
Centro Nacional de Epilepsia (Ecuador)
http://Cenepilepsia.tripod.com/
Laboratorio de Citogenética – Instituto Auxológico Italiano.
Cattedra e Servizio di Neuropsichiatria Infantile dell’ Universitá, Verona.
La tomografía computarizada de cerebro mostró una discreta prominencia de la cisura interhemisférica y de los valles silvianos. Los estudios hematológicos, hormonales y de aminoácidos fueron normales, así como el primer estudio genético.
A los 6 meses de edad, la niña empezó a presentar constantes sacudidas musculares erráticas en los brazos.
A los 11 meses de edad un segundo estudio genético fue reportado normal.
Subsecuentes estudios electroencefalográficos también sugerían el diagnóstico (fig. 2)
Finalmente, un estudio citogenético realizado a los 3 años de edad, a través de la técnica de hibridación In situ Fluorescente (FISH) nos permitió hacer el diagnóstico, cuando fue posible determinar la presencia de una microdelección intersticial 15q11q13 (fig, 3). Los tres estudios genéticos fueron realizados en laboratorios de diferentes países.
A este tiempo la niña tiene 4 años y 8 meses de edad y tiene las características físicas y psicológicas del Síndrome de Angelman.
Fig. 3.- FISH con sonda cosmidica específica para el locus D15510, que marca dentro de la región crítica para el Síndrome de Angelman, y para el locus de control PML que permite la identificación del cromosoma 15. El cromosoma 15 normal presenta, además, las señales de hibridación mientras la ausencia de la señal de hibridación a nivel de la región proximal del brazo largo de un cromosoma 15 permite establecer la delección dentro de la región 15q11q13 (flecha).
Discusión
Las características morfológicas y clínicas del Síndrome de Angelman se tornan evidentes luego de los tres años de edad
Morfológicas:
- Microcefalia
- Braquicefalia
- Amplia apertura bucal
- Protrusión lingual
- Prognatismo mandibular
- Dientes ampliamente separados
Movimientos:
- Rígidos y temblorosos
- Marcha atáxica
Funciones superiores:
- Retardo mental
- Falta de desarrollo del lenguaje
Comportamiento:
- Disposición feliz
- Hiperactividad
Actividad paroxística:
- Paroxismos de risa
- Epilepsia
Disturbios del sueño
Es deseable establecer un temprano diagnóstico ya que el desorden tiene un pronóstico desfavorable y puede repetirse en la misma familia, pues este desorden es transmitido por un gen autosómico dominante (6).
El electroencefalograma es un valioso instrumento en el seguimiento del Síndrome de Angelman, y es confiable en su temprano diagnóstico.
Éste es quizás más sensitivo que el estudio genético ya que, en 40% de los casos del Síndrome de Angelman, no es posible detectar anormalidades a nivel cromosómico.
Conclusión
Los niños con el Síndrome de Angelman, aparte de las características morfológicas y clínicas, también presentan un cuadro electroclínico peculiar, representado por frecuentes ausencias atípicas acompañadas por mioclonías asimétricas, bilaterales y rítmicas que en el electroencefalograma están representadas por una actividad difusa, subcontinua, polimorfa con ondas lentas delta de gran amplitud, pobremente reactivas a la apertura de los ojos. Además de esta actividad, es posible ver en épocas tempranas, brotes de elementos de onda lenta delta de 1,5 a 3 ciclos por segundo asociados a puntas, de duración variable y asimétrica distribución en los dos hemisferios especialmente sobre las regiones centro-parietales. Esta condición puede aparecer en un contexto seudo rítmico de variable duración, que va de segundos a meses (7).
En el caso que describimos, las características y la evolución del electroencefalograma muestran un patrón particular que puede tipificar este síndrome.
Bibliografia
- AKTKO Matsumoto. et al., «Epilepsy in Angelman Sindrome Associated with Chromosome 15q Delection». Epilepsia, Vol 33, N° 6: 1983-1990, 1992.
- ANGELMAN H., ««Puppet» children. A report of three cases». Dev Med Child Neurol; 7: 681-688, 1965.
- INGE M. B. et al., «Clinical Profile on Angelman Syndrome at Different Ages». American Journal of Medical Genetics 56: 176-183, 1995.
- VIANI F. et al., «La sindrome di Angelman. Correlacioni Cliniche e Neurofisiológiche». Volumi degli Abstract del Congrosso Nazionale della Societá Italiana di Neuropediatria, 33, 1993.
- DALLA Bernardina B., Zullini E., Fontana E., Colamaria V., Cappellaro O., Avesani E., «Síndrome de Angelman: estudio EEG-poligráfico de 8 casos». Boll Lega It Epil 79/80: 257-259, 1992.
- SUGIMOTO T. et al., Angelman Syndrome in three Siblings:Characteristic Epileptic Seizures and EEG abnomalities.
- DALLA Bernardina B. et al. «Angelman Syndrome: electroclinical features of ten personal cases». Gaslini, Vol. 27, (suppl 1 al n 2) 75-78, 1995.